Пограничные состояния. Интерсубъективный взгляд. Случай Каролин.

Очень рекомендую к прочтению книгу "Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход" Роберт Столороу, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд.


Ниже отрывок из 8 главы:


Пришло время сформулировать тезис, отражающий наше понимание концепции пограничного состояния. Психологическая сущность того, что мы называем «пограничным»,— это не патологическое состояние, локализованное исключительно в пациенте. Скорее, это понятие относится к явлениям, возникающим в интерсубъективном полеполе провальных, архаичных, Я-объектных отношений, заключающем в себе хрупкое, уязвимое Я. Для того, чтобы более полно осветить этот тезис, необходимо прояснить природу расстройства Я, вносящего свой вклад в появление пограничных явлений.

Мы рассматриваем различные расстройства Я скорее как точки, произвольно расположенные на протяжении некоторого континуума (см. Adler, 1981), нежели как дискретные диагностические сущности. Расположение этих точек на континууме определяется тем, какова степень повреждения и уязвимости самоощущения, насколько остра угроза его дезинтеграции и насколько неотложными в мотивационном отношении являются самовосстановительные усилия,— в зависимости от этого диагностируются различные патологические состояния. Степень тяжести расстройства может быть оценена с учетом трех основных характеристик ощущения Я: его структурной цельности, временной стабильности и аффективной окрашенности (Stolorow and Lanchmann, 1980).

У некоторых пациентов самоощущение имеет негативную окраску (переживания, определяющие низкую самооценку), но характеризуется по преимуществу временной стабильностью и структурной цельностью. Такие случаи мы можем считать легкими расстройствами Я. У других пациентов, помимо негативной окрашенности самоощущения, отмечается еще и временная нестабильность его организации (переживания, касающиеся спутанности идентичности), однако, несмотря на периодические проявления фрагментации, в целом Я у них обладает структурной цельностью. Такие случаи можно назвать расстройствами Я средней тяжести. В третьей группе пациентов самоощущение негативно окрашено, нестабильно во времени, но, кроме того, испытывает недостаток целостности и поэтому подвержено затяжной структурной фрагментации и дезинтеграции. Такие случаи могут быть обозначены как весьма серьезные расстройства Я. В самых общих чертах пациенты, которых называют «пограничными», попадают примерно в диапазон между средней и сильной степенью расстройства Я.

Наша концепция расстройства Я как континуума или измерения психопатологии некоторым образом расходится с ранним кохутовским видением «пограничного состояния» как дискретной и четко отделенной от нарциссических личностных расстройств диагностической сущности. В соответствии с этим взглядом пограничная личность переживает хроническую угрозу возможности необратимой дезинтеграции Я-психологической катастрофы, которая более или менее успешно предотвращается благодаря различным характерным для пограничного функционирования проективным операциям. Такая уязвимость по отношению к перманентному срыву Я является результатом травматически сокрушительной и депривирующей истории развития, в которой не обнаруживается даже минимальной консолидации архаичного грандиозного Я и идеализированного родительского имаго. Следовательно, в отличие от нарциссической личности пограничный пациент не способен сформировать стабильный зеркальный или идеализированный Я-объектный перенос, а потому не поддается анализу классическим методом.

Наши взгляды, в противовес концепции Кохута, совпадают с наблюдениями аналитиков, дающих примеры анализа пограничных личностей, в работе с которыми терапевт был способен помочь пациенту постепенно сформировать стабильный и анализируемый Я-объектный перенос (Adler,1980,1981; Tolpin, 1980). Справедливо, что Я-объектные отношения, формирующиеся у так называемых «пограничных» пациентов, первоначально гораздо более примитивны и интенсивны, а также более лабильны и уязвимы к срывам. Вследствие этого такие пациенты в большей степени подвергают испытанию эмпатию и терпимость терапевта (Adler, 1980, 1981, Tolpin, 1980), чем те, которые были описаны Кохутом в качестве характерных нарциссических личностей. Поэтому, когда Я-объектные отношения пациента со средним или сильным расстройством Я встречают затруднения или прерываются из-за неверного понимания или из-за расставания, то реакции пациента могут быть чрезвычайно разрушительными и катастрофичными.

Дело в том, что в случае этих пациентов угрозе подвергается не только аффективный тон их самоощущения, но и центральная саморегуляторная способность, а следовательно, базисная структурная интеграция и стабильность самоощущения(Adler, 1980, 1981; Stolorow and Lanchmann, 1980). И наоборот, если архаические состояния и потребности в достаточной степени поняты, этим пациентам можно помочь сформировать более или менее стабильные Я-объектные переносы, причем после их установления так называемые пограничные свойства этих пациентов отступают или даже исчезают. Пока Я-объектная связь с терапевтом остается неповрежденной, их лечение имеет большое сходство с описанными Кохутом случаями анализа нарциссических личностных расстройств (Adler, 1980,1981 ).

Когда Я-объектная связь с аналитиком подвергается существенному срыву, пациент вновь может продемонстрировать пограничные свойства.

Мы хотим подчеркнуть, что возможность развить и сохранить стабильные Я-объектные отношения (которая, в свою очередь, формирует очевидную диагностическую картину и оценку анализируемости) зависит не только от патологии ядерного Я пациента. Она также зависит от степени способности терапевта постигать природу архаического субъективного мира пациента (Tolpin, 1980),когда начинает структурироваться микрокосм терапевтического переноса.


СЛУЧАЙ КАРОЛИНЫ

Случай Каролины может служить примером нашей концепции пограничного состояния как явления, возникающего в интерсубъективном поле. «Пограничные» симптомы, которые побудили Каролину пройти анализ, были вызваны серьезными нарушениями в отношениях с мужем. Иными словами, они проявились в специфическом интерсубъективном пространстве. Хрупкое, уязвимое Я воссоздавало архаическую Я-объектную связь. Однако в начале лечения аналитик недостаточно осознавал это, что осложнило и затянуло лечение. Мы очень часто замечали, что пациенты обращаются за лечением в те моменты, когда происходит срыв в архаических Я-объектных связях, которые они сохраняли до самого последнего времени, но уже любой ценой, зачастую жертвуя слитностью, стабильностью Я и важнейшей саморегуляторной способностью. Две предшествующие попытки лечения не оказали существенного влияния на дефект, лежащий в основании структуры Я у Каролины.

Когда она начала описываемый здесь анализ, ей было 42 года. Ее последний анализ окончился примерно три года назад: по словам аналитика, он не чувствовал, что может дать ей что-то еще. С тех пор она занимала себя различными делами. Она вернулась в колледж для того, чтобы завершить свое образование, которое она прервала много лет назад, незадолго до замужества. Кроме того, она участвовала в благотворительной и социальной деятельности, стремясь «чувствовать себя нужной» и занятой. Периодически она находилась в состоянии более или менее постоянной тревоги, временами становилась гиперактивной, в другие моменты — замкнутой, апатичной, теряя способность что-либо делать. С самого начала лечения она проявила себя как испуганная маленькая девочка, выражая ощущаемый ею дискомфорт, а нередко и просто ужас. Она почти всегда избегала смотреть в глаза аналитику. В первую неделю лечению она прямо говорила, что не верит в возможность чьей-либо помощи и не видит путей разрешения своих трудностей. Постепенно выяснилось, что настоящее плачевное состояние началось примерно десять лет назад, вслед за ухудшением отношений с мужем (с которым они до того были женаты около двенадцати лет).

Хотя Каролина была тогда вполне привлекательной молодой женщиной, ее застенчивость и неуверенность, а также пуританское воспитание ограничили ее развитие как в социальном, так и в сексуальном отношении. Собственно, муж и был первым мужчиной, с которым у нее сложились серьезные отношения. Она была подающей надежды студенткой (ее выраженный интеллект становился все более явным по мере прогресса лечения), но оставила учебу после замужества, чтобы поддержать мужа, который учился тогда в юридическом колледже и стремился сделать карьеру. Позже, когда муж начал работать, она ради него содержала дом, во многом ему помогала, воспитывала родившегося у них ребенка, а кроме того, занималась небольшим бизнесом, который обеспечивал им финансовую поддержку. Несмотря на это, их взаимоотношения стали более натянутыми, напряженными и конфликтными: муж все чаще проявлял недовольство, ему не нравились ее акцент, ее вес, ее тревога и депрессия. Закончилось все «пограничным» состоянием с прогрессирующими апатией, ипохондрическими симптомами и переживаниями омертвения, которые достигли крайнего предела и угрожали поглотить все ее тело, а также тревожными и бредовыми подозрениями, что муж приносит ей вред, отравляет и убивает ее.



Это был эпизод, от которого Каролина оправилась за несколько недель, но многие симптомы (кроме мании преследования) рецидивировали, а некоторые сохранялись постоянно. У нее появилось компульсивное пристрастие к еде; периодически она собирала картинки из детской игры-головоломки или принималась за вышивание,— этим занятиям она могла посвящать долгие часы. В первые месяцы лечения Каролина казалась настолько нарушенной и дезорганизованной, что, как представлялось аналитику, только назначив ей сессии шесть раз в неделю, он сможет предотвратить длительную госпитализацию или суицид (относительно которого она давала некоторые намеки).Независимо от содержания сессий, Каролина реагировала на их окончание сильной тревогой, «прилипая» к аналитику по мере приближения окончания их часа и ускоряя течение ассоциаций, чтобы он не мог ее прервать.

Когда аналитику удавалось сказать, что сессия окончена, она либо продолжала разговор, пока дверь за ней не закрывалась, либо приходила в ярость оттого, что он прерывает ее, и уходила с сердитой гримасой. Перерывы на выходные и более длительные расставания вызывали у нее сильные регрессивные состояния и многочисленные кошмарные сновидения. Ей снились наводнения, потопы, дом на крутом обрыве, преследующие ее черные мужчины. Содержанием ее фантазий в такие дни становились разнообразные увечья. В первом сновидении в ходе анализа Каролина увидела своего мужа и аналитика, сидящих в общей комнате. Она пошла к холодильнику и что-то вынула. Это было тело замороженного трупа без конечностей. Она показала его мужчинам, а те начали им забавляться, подбрасывая его и смеясь. Ранние сессии были отмечены почти непрерывным потоком ассоциаций.

Аналитик обнаруживал, что ему трудно думать и самостоятельно формулировать цельное понимание их скрытого значения. Из-за этого ему не удалось избежать убеждения, что пациентка проективно вкладывает в него свою тревогу и беспомощность, чтобы избавиться от этих чувств. Однако постепенно стало ясно, что Каролина была напугана аналитиком и терапией: она боялась, что ее подвергнут жестокому лечению, сведут с ума и потом оставят как безнадежный случай. Эти страхи были проинтерпретированы ей как свидетельства отсутствия доверия и нежелания зависеть от аналитика. Такие интерпретации успокоили ее на время и вызвали воспоминания раннего детства.

Каролина была у родителей первым ребенком. Они поженились, когда ее матери было приблизительно 40 лет. Ее отец, вдовец, оставшийся с двумя сыновьями-подростками, был бухгалтером, работал усердно и нуждался в ком-то, кто бы взял на себя ответственность за воспитание детей. В молодости мать Каролины отчаянно хотела избежать тяжелой работы в маленьком городе, где они тогда жили, а ее любовь к музыке, как казалось, предоставляла ей такую возможность. Она довольно поздно осознала, что ее надеждам стать оперной певицей или репетитором музыкально одаренных детей не суждено сбыться. К тому времени она упустила хорошие шансы выйти замуж и вышла за отца Каролины, став «птичкой в клетке», больше покоряясь судьбе, чем по-настоящему желая этого.

Каролина родилась через два года, и ей многократно говорили, что роды были очень трудными. Через три года у нее родился брат. Это рождение было еще более тяжелым и привело к серьезным повреждениям тазовых тканей у матери. Впоследствии мать слегла в постель с депрессией, которая продолжалась в течение многих месяц